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ご住所
電子メールアドレス
年齢 既婚 未婚
女性の方に伺います 出産経験有り 無し
 
  貴方の現在の症状を病歴を教えてください.
 どういう症状で悩んでおられますか?


 それは,いつごろからですか?


 過去5年以内の病歴を教えてください?


 もしおわかりになれば,現在,服用されているお薬(があれば)を教えてください.
 
  貴方の体調・体質について教えてください.<最も当てはまるものを選んでください>
@
血圧
普通  高い  低い  最近の血圧:最高 ミリ 最低 ミリ
A
睡眠
  睡眠時間:1日 時間くらい
B
C
食欲
D
便
  排便の回数は1日に
E
F
G
H
たん
I
J
K
冷え
L
尿
  夜間の排尿の回数は一晩に
M
生理
  順調以外の場合は か月前くらいから
N
こり
O
痛み
P
アレルギ−
Q
皮膚
R
その他
備考
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